Tipo de Solicitud*
PeticiónQuejaReclamoSugerenciaFelicitación

Nombre y Apellidos del Paciente / Solicitante*

Tipo de Documento*
Cédula de CiudadaníaTarjeta de IdentidadRegistro CivilCédula de ExtranjeríaPasaportePermiso Especial (PPT/PEP)

Número de Documento*

Correo Electrónico*

Teléfono de Contacto*

Sede donde ocurrió la atención*
SaravenaAraucaArauquitaFortulTame

Fecha exacta o aproximada del suceso

Detalle detallado de su solicitud*

Acepto la política de tratamiento de datos personales de la IPS Mecas y confirmo que la información suministrada es veraz.*